四川省醫(yī)療保障局  四川省中(zhōng)醫(yī)藥管理(lǐ)局

關于醫(yī)保支持中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展的實施意見

川醫(yī)保規〔2022〕16号

各市（州）醫(yī)療保障局、中(zhōng)醫(yī)藥管理(lǐ)局：

為(wèi)貫徹落實《中(zhōng)共中(zhōng)央 國(guó)務(wù)院關于促進中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展的意見》（中(zhōng)發〔2019〕43号）、《國(guó)家醫(yī)療保障局 國(guó)家中(zhōng)醫(yī)藥管理(lǐ)局關于醫(yī)保支持中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展的指導意見》（醫(yī)保函〔2021〕229号）文(wén)件精(jīng)神，進一步促進我省中(zhōng)醫(yī)藥創新(xīn)發展，加快推進國(guó)家中(zhōng)醫(yī)藥綜合改革示範區(qū)和四川中(zhōng)醫(yī)藥強省建設，結合實際，提出以下實施意見。

一、支持中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構發展

（一）支持中(zhōng)醫(yī)醫(yī)藥機構納入醫(yī)保定點範圍。及時将符合條件的中(zhōng)醫(yī)（含中(zhōng)西醫(yī)結合、少數民(mín)族醫(yī)、中(zhōng)醫(yī)診所）醫(yī)療機構、中(zhōng)藥零售藥店(diàn)等納入醫(yī)保協議管理(lǐ)，不得設置“玻璃門”、“隐形門檻”。及時将符合條件的定點中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構納入異地就醫(yī)直接結算範圍，擴大中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)範圍，提升中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)療機構的區(qū)域輻射力和影響力。按規定将三級公(gōng)立中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構納入首診醫(yī)院，合理(lǐ)确定中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構住院和門診特殊疾病治療起付标準和報銷比例。

（二）支持中(zhōng)醫(yī)藥健康養老發展。支持具(jù)有(yǒu)中(zhōng)醫(yī)藥健康養老特色的醫(yī)養結合機構發展，按規定将符合條件的提供中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛生機構和康複醫(yī)院、安(ān)甯療護中(zhōng)心、護理(lǐ)院以及養老機構内設中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構納入醫(yī)保定點範圍，促進中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)優質(zhì)資源均衡發展，滿足人民(mín)群衆健康需求。

（三）促進“互聯網＋中(zhōng)醫(yī)藥”發展。已開展互聯網診療的定點中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構，按規定與統籌區(qū)醫(yī)保經辦(bàn)機構簽訂補充協議，将符合規定的中(zhōng)醫(yī)在線(xiàn)複診、藥品等中(zhōng)醫(yī)藥費用(yòng)納入醫(yī)保基金支付範圍，并按規定由各統籌區(qū)經辦(bàn)機構與其所依托的實體(tǐ)醫(yī)療機構進行結算。

二、推動中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)價格改革

（四）支持中(zhōng)醫(yī)創新(xīn)技(jì )術。完善新(xīn)增中(zhōng)醫(yī)（民(mín)族醫(yī)）服務(wù)價格項目管理(lǐ)政策，豐富中(zhōng)醫(yī)價格項目，常态化開展新(xīn)增醫(yī)療服務(wù)價格項目評審，每年至少組織一批中(zhōng)醫(yī)（民(mín)族醫(yī)）新(xīn)增醫(yī)療服務(wù)價格項目立項評審。對來源于古代經典、至今仍廣泛應用(yòng)、療效确切的中(zhōng)醫(yī)（民(mín)族醫(yī)）傳統技(jì )術以及創新(xīn)性、經濟性優勢突出的中(zhōng)醫(yī)（民(mín)族醫(yī)）新(xīn)技(jì )術，簡化新(xīn)增價格項目審核程序，開辟綠色通道。

（五）完善醫(yī)療服務(wù)價格動态調整機制。每年至少組織一次調價評估，符合調價條件時，穩妥有(yǒu)序做好價格調整，對體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)人員技(jì )術勞務(wù)價值的中(zhōng)醫(yī)服務(wù)項目予以扶持，優先将功能(néng)療效明顯、患者廣泛接受、特色優勢突出、應用(yòng)曆史悠久，成本和價格明顯偏離的中(zhōng)醫(yī)（民(mín)族醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)項目納入調價範圍。

（六）支持開展中(zhōng)醫(yī)特需醫(yī)療服務(wù)。鼓勵符合條件的公(gōng)立醫(yī)療機構按規定開展診查費（特需）、中(zhōng)醫(yī)體(tǐ)質(zhì)辨識（特需）、中(zhōng)醫(yī)健康調養咨詢（特需）等特需醫(yī)療服務(wù)，并可(kě)根據中(zhōng)醫(yī)醫(yī)師不同級别，在綜合考慮醫(yī)師勞務(wù)價值、名(míng)聲名(míng)望等因素的基礎上，由醫(yī)療機構自主制定不同的收費标準。

（七）促進中(zhōng)藥優質(zhì)優價。以省級或省際區(qū)域聯盟為(wèi)基礎，開展中(zhōng)成藥帶量采購(gòu)，促進中(zhōng)成藥生産(chǎn)企業高質(zhì)量發展。對公(gōng)立醫(yī)療機構從正規渠道采購(gòu)的中(zhōng)藥飲片，允許按照購(gòu)進價格順加不超25%進行銷售。非飲片的中(zhōng)藥嚴格按照實際購(gòu)進價格“零差率”銷售。中(zhōng)藥飲片的具(jù)體(tǐ)範圍以藥品監管部門的定性為(wèi)準。公(gōng)立醫(yī)療機構無法提供中(zhōng)藥飲片實際采購(gòu)票據的，可(kě)參照本地區(qū)社會藥店(diàn)購(gòu)進價格作(zuò)為(wèi)監管依據。醫(yī)療機構炮制使用(yòng)的中(zhōng)藥飲片、配制的中(zhōng)藥制劑實行自主定價。探索将公(gōng)立醫(yī)療機構采購(gòu)的中(zhōng)藥配方顆粒納入省藥械集中(zhōng)采購(gòu)及醫(yī)藥價格監管平台挂網交易，促進交易公(gōng)開透明。

三、支持中(zhōng)藥和中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)保支付範圍

（八）推進中(zhōng)醫(yī)藥使用(yòng)。結合我省實際，建立動态調整機制，按規定将符合條件的民(mín)族藥、中(zhōng)藥飲片和醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑納入我省基本醫(yī)療保險支付範圍。《藥品目錄》内中(zhōng)藥飲片除中(zhōng)藥配方顆粒按照“乙類藥品”管理(lǐ)外均按“甲類藥品”管理(lǐ)。将經國(guó)家談判納入醫(yī)保目錄的中(zhōng)成藥配備、使用(yòng)納入監測評估。充分(fēn)利用(yòng)“雙通道”藥品管理(lǐ)機制，将參保患者用(yòng)藥的渠道拓展到定點零售藥店(diàn)，更好地保障參保群衆用(yòng)藥需求。将符合《處方管理(lǐ)辦(bàn)法》和《醫(yī)院中(zhōng)藥飲片管理(lǐ)規範》但超出《中(zhōng)華人民(mín)共和國(guó)藥典》規定常用(yòng)劑量開具(jù)的中(zhōng)藥飲片納入醫(yī)保支付範圍。非中(zhōng)醫(yī)類别醫(yī)師按照衛生健康行政部門有(yǒu)關規定開具(jù)的符合條件的中(zhōng)成藥，醫(yī)保基金按規定支付。

（九）強化中(zhōng)醫(yī)藥在疫情防治中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)。注重發揮中(zhōng)醫(yī)藥在重大疫情防治中(zhōng)的積極作(zuò)用(yòng)，建立完善符合疫情診療規範的中(zhōng)醫(yī)藥費用(yòng)按規定納入醫(yī)保支付範圍的機制。在重大疫情中(zhōng)，對于國(guó)家衛生健康部門診療方案中(zhōng)不在基本醫(yī)療保險目錄範圍内且與治療有(yǒu)關的中(zhōng)成藥、中(zhōng)藥飲片、中(zhōng)醫(yī)診療項目以及經省藥監部門批準的醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑等，按照相關規定臨時納入醫(yī)保支付範圍。

（十）支持醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑使用(yòng)。按照《四川省基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑支付管理(lǐ)暫行辦(bàn)法》規定，統一全省基本醫(yī)療保險、工(gōng)傷保險和生育保險醫(yī)療機構制劑目錄，建立動态調整機制，原則上每年調整一次，及時将符合條件的醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑按規定納入醫(yī)保基金支付範圍。目錄内的醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑在藥品監督管理(lǐ)部門批準的調劑範圍内使用(yòng)的，可(kě)按程序納入醫(yī)保基金支付範圍，支持醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑的推廣使用(yòng)。根據醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑配制成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經濟發展水平、醫(yī)保承受能(néng)力、患者承受能(néng)力等因素，按照科(kē)學(xué)合理(lǐ)、平等協商(shāng)、動态調整的原則制定醫(yī)保支付标準。

（十一）加大對中(zhōng)醫(yī)特色優勢醫(yī)療服務(wù)項目的傾斜力度。及時将療效确切、價格适宜、安(ān)全有(yǒu)效，體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)特色優勢的中(zhōng)醫(yī)診療項目（含治療性康複項目）按規定及時納入我省基本醫(yī)療保險支付範圍。逐步統一全省中(zhōng)醫(yī)診療項目醫(yī)保支付政策，規範使用(yòng)中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目，醫(yī)保支付不得設置不合理(lǐ)限制，保障參保群衆享受傳統中(zhōng)醫(yī)診療服務(wù)的可(kě)及性。

四、完善适合中(zhōng)醫(yī)藥特點的支付政策

（十二）加強醫(yī)保總額預算管理(lǐ)。提高醫(yī)保總額預算的科(kē)學(xué)性、合理(lǐ)性，對中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構（含中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體(tǐ)）在總額預算上适當傾斜。加大對基層醫(yī)療衛生機構開展中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。

（十三）推進中(zhōng)醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目可(kě)繼續按項目付費。探索實施中(zhōng)醫(yī)病種按病種分(fēn)值付費，遴選中(zhōng)醫(yī)病種，合理(lǐ)确定分(fēn)值，實施動态調整。在國(guó)家發布的中(zhōng)醫(yī)優勢病種中(zhōng)遴選發布符合四川實際的病種，優先納入按病種付費範圍，推進按中(zhōng)醫(yī)療效價值付費，實行中(zhōng)西醫(yī)同病同效同價。鼓勵市（州）先行探索中(zhōng)醫(yī)優勢病種按病種付費，中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構可(kě)暫不實行按疾病診斷相關分(fēn)組（DRG）付費，對已經實行DRG和按病種分(fēn)值付費的地區(qū)，适當提高中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構、中(zhōng)醫(yī)病種的系數和分(fēn)值，充分(fēn)體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)特點和優勢。遴選康複醫(yī)療、安(ān)甯療護等需要長(cháng)期住院治療且日均費用(yòng)較穩定的中(zhōng)醫(yī)優勢病種實行按床日付費。及時将國(guó)家制定的日間病房病種目錄納入病種付費，合理(lǐ)确定付費标準。建立完善支持改革創新(xīn)的激勵機制，鼓勵市（州）積極探索開展中(zhōng)醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。

（十四）建立中(zhōng)醫(yī)藥臨床應用(yòng)的激勵機制。加強中(zhōng)醫(yī)藥定點醫(yī)療機構考核，在DRG/DIP支付清算工(gōng)作(zuò)中(zhōng)，實行中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構中(zhōng)醫(yī)藥診治率（簡稱中(zhōng)治率）與醫(yī)保支付挂鈎的激勵機制，有(yǒu)效促進中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)的臨床應用(yòng)，體(tǐ)現中(zhōng)醫(yī)藥價值、促進中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構良性發展。中(zhōng)治率是指中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構住院中(zhōng)藥飲片、中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項目、中(zhōng)成藥、醫(yī)療機構中(zhōng)藥制劑四項收入之和占住院醫(yī)療收入比例。

（十五）支持基層醫(yī)療機構提供中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵定點中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構在其診療範圍内承擔醫(yī)保門診慢特病的診療，充分(fēn)發揮中(zhōng)醫(yī)藥在慢特病防治中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)。在符合條件的基層醫(yī)療衛生機構開展按人頭付費，鼓勵家庭醫(yī)生提供中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵中(zhōng)醫(yī)醫(yī)師和有(yǒu)條件的中(zhōng)醫(yī)診所組建團隊開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門加強協議管理(lǐ)、完善結算辦(bàn)法、加強績效評價，完善結餘留用(yòng)的激勵政策，鼓勵引導基層醫(yī)療衛生機構提供适宜的中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)。

（十六）推進緊密型醫(yī)聯體(tǐ)建設。支持建設中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯合體(tǐ)，實行總額付費、加強監督考核、結餘留用(yòng)、合理(lǐ)超支分(fēn)擔的支付政策，推動優質(zhì)中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛生機構，提升基層中(zhōng)醫(yī)藥服務(wù)能(néng)力。

（十七）發揮中(zhōng)醫(yī)藥在門診共濟保障中(zhōng)的作(zuò)用(yòng)。建立健全基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制，将符合醫(yī)療保障政策規定的門診醫(yī)療費用(yòng)（包括中(zhōng)醫(yī)診療項目、中(zhōng)藥飲片、民(mín)族藥品和中(zhōng)藥制劑等）納入統籌基金支付範圍；将參保人員在定點醫(yī)藥機構發生的應由個人負擔的中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)療費用(yòng)，納入職工(gōng)基本醫(yī)療保險個人賬戶支付範圍，降低群衆使用(yòng)中(zhōng)醫(yī)藥醫(yī)療費用(yòng)負擔。

五、強化基金監管

（十八）加強日常監督管理(lǐ)。健全常态日常監管機制，堅持深入推進打擊欺詐騙保專項治理(lǐ)，結合日常監管、省級飛檢，加強對中(zhōng)醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構醫(yī)保基金支出管理(lǐ)。重點查處中(zhōng)醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構虛假診療行為(wèi)，以防範虛構醫(yī)藥服務(wù)項目、套項收費、過度醫(yī)療為(wèi)方向，加強對中(zhōng)醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構違法使用(yòng)醫(yī)保基金行為(wèi)的監管，推進定點中(zhōng)醫(yī)藥機構落實基金使用(yòng)主體(tǐ)責任，合理(lǐ)使用(yòng)醫(yī)保基金，規範中(zhōng)醫(yī)藥診療服務(wù)行為(wèi)。

（十九）完善智能(néng)監控系統。持續推進醫(yī)保智能(néng)監控制度建設，針對中(zhōng)醫(yī)藥行業特點及中(zhōng)醫(yī)藥定點醫(yī)藥機構違法違規使用(yòng)醫(yī)保基金行為(wèi)特點，建立和完善智能(néng)監控知識庫、規則庫、大數據模型。

（二十）健全綜合監管制度。建立并完善醫(yī)保部門和中(zhōng)醫(yī)藥主管部門相互配合、協同監管的綜合監管制度。加強信息共享和互聯互通，促進監管結果協同運用(yòng)，完善部門聯席會議制度，建立聯合工(gōng)作(zuò)機制，開展聯合檢查，加強綜合監管效能(néng)，依法嚴厲查處各類定點中(zhōng)醫(yī)藥機構違規違法犯罪行為(wèi)。

各地醫(yī)保部門、中(zhōng)醫(yī)藥主管部門要高度重視，統一思想，加強組織領導，進一步明确任務(wù)和責任，細化工(gōng)作(zuò)措施；要做好部門協調，完善部門聯動、協同監管、定期會商(shāng)等工(gōng)作(zuò)機制，統籌推進醫(yī)保支持中(zhōng)醫(yī)藥傳承創新(xīn)發展的相關措施；要充分(fēn)發揮中(zhōng)醫(yī)醫(yī)療機構在醫(yī)保支付管理(lǐ)的作(zuò)用(yòng)，及時将中(zhōng)醫(yī)藥學(xué)等相關專家納入醫(yī)保專家庫，完善專家決策咨詢制度。

本文(wén)件發布之前的政策與本意見不一緻的，以本意見為(wèi)準。各地在貫徹落實中(zhōng)遇到的重大問題，要按照職責職能(néng)範圍及時上報省醫(yī)保局、省中(zhōng)醫(yī)藥管理(lǐ)局。

六、施行時間及有(yǒu)效期

《實施意見》2022年12月27日起施行，有(yǒu)效期5年。

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